摘要：

Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont de plus en plus prescrits à la place des héparines de bas poids moléculaires (HBPM), en cas de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ou de fibrillation atriale non valvulaire (FA). De plus, ils sont métabolisés par les CYP3A4 et par les P-gp et sont donc sujets aux interactions médicamenteuses (IAM). Chez les patients atteints de cancer, les recommandations divergent sur les facteurs à prendre en compte pour choisir l'anticoagulant. L'objectif de cette étude a donc été d'évaluer les risques associés à la prescription d'AOD chez les patients atteints de cancer afin de limiter les risques hémorragiques ou thrombotiques. Une analyse rétrospective des avis pharmaceutiques (AP) et des évaluations pré-thérapeutiques (EpT) anti-tumorales pour les patients ayant une prescription d'AOD ou d'HBPM substituables par un AOD a été réalisée entre octobre 2019 et avril 2022. Les données recueillies étaient: ge, sexe, fonction rénale, nombre de médicaments, type de cancer et stade, médicaments anticancéreux, présence ou non d'une IAM avec l'AOD et interventions pharmaceutiques (IP). Une analyse non paramétrique des facteurs associés à la prescription de l'AOD a été effectuée (Test Wilcoxon et Fisher). Soixante-dix-huit patients ont été inclus (ratio Homme/Femme=1,2): 26 patients pour lesquels un AP a été demandé et 52 patients vus en EpT. L'ge moyen était de 70±13 ans, la fonction rénale moyenne de 75±30mL/min, le nombre moyen de médicaments de 8±4. Les patients étaient atteints de cancer de tous types avec 76% de formes métastatiques. Quarante-et-un pourcent étaient traités par thérapie orale, 40% par chimiothérapie, 11% par immunochimiothérapie, 5% par immunothérapie et 3% par l'association thérapie orale et immunothérapie. L'AOD était prescrit principalement pour une FA (49%) ou une MTEV (49%). Quatre-vingt-cinq pourcent des prescriptions comprenaient au moins une IAM avec l'AOD (49 pharmacocinétiques et 29 pharmacodynamiques). Au total, 32 patients ont nécessité une prescription d'HBPM. Pour les 52 EpT, 43 prescriptions ont nécessité une IP: substitution par une HBPM (51%), suivi thérapeutique pharmacologique de l'AOD (42%), substitution par un AOD (5%) et arrêt de l'anticoagulation (2%). Deux patients ont toutefois refusé la substitution de l'AOD par HBPM. L'analyse univariée a montré que les facteurs significativement associés aux substitutions des AOD par HBPM étaient l'insuffisance rénale (p=0,0172), le nombre de médicaments (p=0,0295), et les IAM (p=0,0222). L'insuffisance rénale, le nombre de médicaments et les IAM sont associés significativement aux substitutions par HBPM proposées par le pharmacien. Au long terme, la prise en charge de ces patients devraient intégrer les facteurs de risque (altérations rénales ou hépatiques, IAM…) et la préférence du patient. Un tableau d'aide à la prescription d'AOD chez le patient atteint de cancer a été réalisé.

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