摘要：

目的:麻醉深度对术后结局的影响仍存在争议,本meta分析旨在评估深麻醉与浅麻醉相比,对术后认知功能,疼痛,麻醉后恢复,并发症和死亡率的影响.方法:使用PubMed,EMBASE和Cochrane图书馆数据库进行文献检索,检索时间设置为从数据库起始至2022年1月.纳入的文献为麻醉深度对成人患者外科手术后结局影响的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT).使用考克兰评估工具对纳入的文献进行偏倚风险评估,使用RevMan 5.4软件和随机效应模型进行统计分析,并使用Begg秩相关检验和Egger线性回归评估发表偏倚.对于主要结局,使用试验序贯分析(Trial Sequential Analysis,TSA)评估其可靠性,并使用 Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation(GRADE)方法来评估结局的证据质量.(1)主要结局:术后谵妄(postoperative delirium,POD)的发生率和术后1小时内静息时的疼痛评分.POD的评估方法为:在术后1周或出院前,采用意识模糊评估法(confusion assessment method,CAM)进行评估.疼痛的评估方法为:视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS),0分为无痛,10分为最剧烈的疼痛.(2)POD和疼痛的亚组分析:根据手术类型(心脏,非心脏手术)对POD进行亚组分析,并根据术后不同时间点(1小时内,8小时,24小时)对VAS疼痛评分进行亚组分析.(3)次要结局:术后8小时和24小时VAS疼痛评分,术中舒芬太尼用量,术后额外镇痛药物使用,术后3到12月慢性疼痛,术后1到7天神经认知延迟恢复,术后1到3月神经认知障碍,术后简易智力状态检查量表评分,麻醉苏醒时间,拔管时间,定向力恢复时间,麻醉苏醒室(post-anesthesia care unit,PACU)停留时间,重症监护室停留时间,住院时间,术后第1天和第90天恢复质量评分,生命健康简表评分(Health Survey Short Form,SF),术中显著低血压,术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV),主要并发症,心肌梗死,脓毒血症,脑卒中,伤口感染,术中知晓,术后1年肿瘤复发,术后1到3月和1年的死亡率.结果:最终共有26篇文献纳入统计分析,包含10743例患者的临床数据.其中低偏倚风险文献12篇,未知偏倚风险文献13篇,高偏倚风险文献1篇.深浅麻醉两组脑电双谱指数(bispectral index,BIS)的平均差值为11到12.(1)主要结局:①有4篇文献(1579例患者数据)报告了麻醉深度与POD的关系.与浅麻醉相比,深麻醉增加了 POD的发生率(24.95%vs 15.92%;相对危险度 RR[95%可信区间 CI]=1.57[1.28,1.91],P<0.0001,I2=0%),TSA 显示该结果证据充分可靠,且GRADE为高级别证据.②有5篇文献(505例患者数据)报告了麻醉深度与术后1小时内静息时VAS疼痛评分的关系.与浅麻醉相比,深麻醉降低了术后1小时内静息时VAS疼痛评分(加权均值差WMD[95%CI]=-0.72[-1.25,-0.18],P=0.009,I2=33%),TSA 显示该结果证据充分可靠,GRADE为中等级别证据.Begg漏斗图和Egger检验显示以上主要结局均不存在发表偏倚.(2)亚组分析:①在POD方面,与浅麻醉相比深麻醉在非心脏手术(RR[95%CI]=1.54[1.26,1.98],P<0.0001,I2=0%)和心脏手术(RR[95%CI]=8.20[1.07,62.6],P=0.04)后均增加POD的发生率,亚组间无显著差异.②在VAS疼痛评分方面,与浅麻醉相比深麻醉术后24小时静息(WMD[95%CI]=-0.69[-0.97,-0.40],P<0.0001,I2=31%)和活动时(WMD[95%CI]=-0.78[-1.26,-0.30],P=0.002,I2=43%)VAS疼痛评分均较低,亚组间均无显著差异.(3)次要结局:①与浅麻醉组相比,深麻醉组术后8小时静息时VAS疼痛评分(WMD[95%CI]=-1.16[-1.74,-0.57],P=0.0001,I2=0%),24 小时静息时 VAS 疼痛评分(WMD[95%CI]=-0.50[-0.94,-0.06],P= 0.03,I2=52%)和 8 小时活动时 VAS 疼痛评分(WMD[95%CI]=-1.25[-1.88,-0.61],P=0.0001,I2=0%)均较低.②深麻醉延长患者麻醉苏醒时间(WMD[95%CI]=3.65[1.94,5.36]分钟,P<0.0001,I2=90%),拔管时间(WMD[95%CI]=3.64[1.39,5.90]分钟,P=0.002,I2=89%),定向力恢复时间(WMD[95%CI]=4.51[1.61,7.40]分钟,P=0.002,I2=88%),PACU 停留时间(WMD[95%CI]=5.85[2.30,9.41]分钟,P=0.001,I2=83%)以及住院时间(WMD[95%CI]=1[0.14,1.86]天,P=0.02,I2=94%).③深浅麻醉在其他认知功能,疼痛,并发症,死亡率等结局组间差异均无统计学意义.结论:对于行外科手术的成人患者,深麻醉能够减轻术后早期疼痛,但增加了 POD的发生率.然而,由于目前纳入文献的数目仍较为有限,下一步还需要开展临床试验来证实这些结局.目的:术后谵妄(postoperative delirium,POD)是老年患者麻醉手术后的常见并发症.既往临床研究中右美托咪定输注对非心脏大手术后POD的保护性作用尚存争议.第一部分meta分析结果提示,术中维持较浅麻醉能够降低POD的发生.因此,第二部分临床试验旨在探讨术中使用右美托咪定或安慰剂输注,并维持较深或较浅麻醉深度的可行性,并进一步评估右美托咪定和麻醉深度两干预措施对非心脏大手术老年患者POD的影响.方法:本试验为单中心,随机,安慰剂对照,基于主要结局为分类变量的2*2析因设计(factorial design)的临床研究.本研究共纳入120例60岁以上接受非心脏大手术的老年患者,以1:1:1:1的分配比例,随机分至右美托咪定联合浅麻醉组(右美-浅),右美托咪定联合深麻醉组(右美-深),安慰剂联合浅麻醉组(安慰剂-浅)和安慰剂联合深麻醉组(安慰剂-深).手术期间,右美托咪定以0.5 μg/kg/h的速度泵注,生理盐水安慰剂以和右美托咪定相同的速度泵注,泵注时间从外科医生切皮开始至开始缝合皮肤.麻醉深度采用脑电双频指数(bispectral index,BIS)进行监测,深麻醉BIS目标值为40,浅麻醉BIS目标值为55.(1)可行性主要指标:完成右美托咪定或安慰剂输注并达到目标BIS值的患者比例.(2)有效性主要结局:术后7天内或出院前POD的发生率.POD评估方法为:采用3分钟意识模糊评估法(3-minute Confusion Assessment Method,3D-CAM)或3分钟重症监护室意识模糊评估法(3-minute Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit,3D CAM-ICU)于术后第1天至第7天或出院前对患者进行连续评估.(3)次要结局:POD持续时间,术后24小时和48小时静息和咳嗽时疼痛评分,术后24小时和48小时的芬太尼用量,低血压发生率,心动过缓发生率,麻醉后恢复室(post anesthesia care unit,PACU)至术后48小时恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)发生率,非谵妄并发症,术后住院时间,术后认知功能(术后30天认知状态电话访谈[Telephone Interview of Cognition Status,TICS]评分)和术后30天死亡率.(4)围术期非结局资料:BIS值,麻醉药物使用量,术中容量治疗,手术时间,拔管时间,PACU时间,入住重症监护室(Intensive Care Unit,ICU).本研究采用SPSS 25.0软件进行统计分析.以POD发生率作为因变量建立Logistic回归模型,分析右美托咪定与麻醉深度之间的交互作用.使用log-rank检验和Kaplan-Meier生存曲线对POD的发生时间进行分析.将右美托咪定或麻醉深度作为主效应分别对主要和次要结局进行效应分析,根据变量的类型和分布采用Mann Whitney秩和检验,χ2检验或Fisher精确检验.四组的比较,根据变量的类型和分布采用方差分析,Kruskal-Wallis秩和检验,χ2检验;对于四组比较中差异存在统计学意义的结局,以"安慰剂-深"组作为对照组进行多重比较,并使用Dunn's多重检验校正P值.结果:共有120例患者接受随机化分配,有2例患者撤回知情同意,118例患者的结局数据纳入最终分析,包括"右美-浅"组30例,"右美-深"组29例,"安慰剂-浅"组30例和"安慰剂-深"组29例.(1)围术期非结局资料:四组间围术期BIS值差异具有统计学意义(P<0.0001).四组间丙泊酚的使用量差异具有统计学意义(P=0.020).对于其他围术期非结局资料,四组间差异无统计学意义.(2)可行性主要指标:100例(84.7%)患者在手术期间完成了右美托咪定或安慰剂输注并达到BIS目标,"右美-浅"组,"右美-深"组,"安慰剂-浅"组和"安慰剂-深"组达到该终点患者的比例分别为86.7%(26/30),93.1%(27/29),8

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