摘要：

目的:目前髓内钉在稳定型股骨粗隆骨折的治疗中使用广泛。通常术中将髓内钉主钉远端以螺钉锁定,然而髓内钉治疗稳定性粗隆间骨折时远端是否需要锁定尚存争议。本研究通过前瞻性随机对照实验,来探讨在髓内固定治疗老年患者股骨粗隆间骨折时远端有无必要锁定。方法:2013年3月至2014年7月期间,采用亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)内固定治疗70例年龄在65岁以上的股骨粗隆间骨折的老年患者。女性患者49例,男性患者21例,平均年龄在78.2岁。根据AO/OTA骨折分类系统,其中A1型骨折18例,A2型骨折52例,均为低能量损伤导致的闭合性骨折。患者随机分配到两个组,锁定组与非锁定组患者各35例。两组患者在年龄、性别、骨折所在侧、AO/OTA分型、并发疾病、美国麻醉师协会评分(ASA评分)及合并内科疾病方面无显著性差异。所有患者均经牵引、闭合复位,由用一组术者,使用同一厂家器械(PFNA-Ⅱ)内固定治疗。锁定组患者髓内钉远端予以锁定,非锁定组患者髓内钉远端未予锁定。两组患者术后康复训练标准相同。术后随访至少12个月。两组患者的手术时间、术中出血量、放射性暴露时间、手术切口长度以及住院时间、骨折愈合时间、并发症(髋内翻、内固定物断裂、伤肢短缩、螺钉切出、股骨干骨折)和髋关节功能(Harris评分)等指标均作详细记录并做统计学分析比较。结果:随访结束后70例患者中锁定组有4例死亡,2例失访;非锁定组2例死亡,3例失访外,其他的59例患者均取得全程随访。锁定组死亡率(11.4%)与非锁定组死亡率(5.7%)相比无显著性差异。除一例患者外所有患者术中复位良好,所有患者在随访结束后均获得了骨折愈合。两组患者术后住院时间对比未发现显著性差异。术后所有患者均未发现有切出、螺旋刀片移位、内翻畸形、内置物断裂、内置物相关骨折、骨髓炎及骨折不愈合等并发症发生。两组患者在血肿、伤口感染、深静脉血栓、髋部疼痛、腿部疼痛等并发症对比时无显著性差异。锁定组的平均手术时间为35~70分钟,平均48.5±9.0分钟,术中出血量为194.3±61.6 ml,放射线暴露时间为50~68秒,手术切口长度10.9±1.7 cm,平均57.8±4.3秒;而非锁定组平均手术时间为29~57分钟,平均为39.2±7.6分钟,术中出血量为158.6±63.6 ml,术中放射线暴露时间为45~62秒,平均53.7±3.9秒。锁定组患者平均骨折愈合时间(8.8±2.2周)与非锁定组患者(8.5±2.4周)相比无显著性差异。锁定组21例患者(72.4%)最终恢复至术前活动能力水平,5例患者(17.2%)需要助行器辅助行走,3例患者(10.3%)需要使用轮椅;而非锁定组中,19例患者(63.3%)最终恢复至术前活动能力水平,7例患者(23.3%)需要助行器辅助行走,4例患者(13.3%)需要使用轮椅。所有患者在随访结束后影像学检查均获得骨折愈合。锁定组患者平均Harris髋部评分是76.4±4.1分,股骨短缩平均值为2.2±1.1 mm;非锁定组患者平均Harris髋部评分是77.8±4.2分,股骨短缩平均值为2.4±1.0mm,在统计学上两组对比无显著性差异。结论:我们的研究结果显示锁定组和非锁定组在术后患者骨折愈合及并发症发生率方面无显著性差异。相对锁定组,非锁定组在减少手术时间、术中出血、放射性暴露、手术切口方面显示出轻微的优势。我们认为髓内固定稳定型股骨粗隆间骨折(AO/OTA 31-A1、A2)时远端不予锁定是一种可行的选择。

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