摘要：

1前言术后认知功能障碍(post operative cognitive dysfunction, POCD)至今尚无统一定义.一般认为POCD是指病人在麻醉手术后中枢神经系统的一组并发症,多见于老年患者,表现为患者记忆力,注意力,学习能力,抽象思维及定向力等方面的障碍.多数人伴有适应社会能力,与人交往能力,日常生活能能力的下降.常持续数周或数月,有少数持续数年或终生.术后认知功能障碍(POCD)成为老年人手术后的常见病,多发病.随着经济社会的发展,中国社会正快速进入老年社会.齐鲁医院麻醉科类维富教授目前正在研究脑电图在老年病人康复中的应用.因此,加强对POCD的研究是符合社会发展潮流的,而且具有重大的社会经济意义,也是在类教授关于老年人健康方面研究的补充.POCD的诊断目前多采用神经心理学方法.病人在手术前后分别给予一次难度相当的神经心理测验,通过这两次测验的成绩变化来评价是否发生了POCD.由于神经心理学测验评价脑功能的方方面面:接受给予信息的能力,用所接受的信息加以综合分析,推断加工,解决给予的命令并进行创造性的发挥的能力.所以这种方法成为目前POCD临床研究中最常使用的方法.POCD发病机制尚不明确.目前研究机制中,神经炎性机制是最重要的理论之一,其他还有基因理论,神经递质改变理论等.神经炎症多是由全身炎症引起.全身炎症时,机体通过不同途径和机制引起中枢神经系统炎症,进而引发中枢神经细胞结构功能改变而引起POCD.主要观点认为,POCD是老年患者在脑退行性改变以及全身其他器官及系统原有疾病的基础上,由手术及麻醉因素诱导下中枢神经细胞结构发生改变,进而引发的神经系统功能紊乱.研究POCD就要从其机制入手.既然是中枢神经炎症引起,就要研究引起炎症的各型炎症因子.在众多的细胞因子中,TNF-a和IL-6是最有代表性的.TNF-a是一种重要的炎症介质,可以刺激单核细胞和巨噬细胞分泌其他炎性介质,是炎症反应的枢纽.而IL-6虽然不能刺激相应的细胞分泌其他的细胞因子,但是可以加强细胞因子的效果.所以本实验选取此二种炎性介质来研究.IL-6在体内的防御,免疫及炎症反应方面起着重要的作用.它在中枢神经系统也影响着神经细胞的生长和分化.IL-6还影响脑功能,比如学习和记忆功能.它是由颅内小神经胶质细胞,神经细胞,星形胶质细胞分泌,并且与脑损伤有一定的关系的细胞因子.正常浓度的IL-6对神经细胞的保护和修复有重要作用,然而,如果浓度过高,反而使神经细胞和小胶质细胞损伤加重.这些过程可能包含突触塑形或神经细胞生长调节.TNF-a由巨噬细胞分泌.它具有广泛的生物活性,在免疫调节,炎症反应调节及神经内分泌调节和其他系统中都具有极其重要的作用.TNF-a参与生命活动的很多环节,包括睡觉,吃饭和其他自主活动.近来研究发现,它参与到学习和记忆的过程中,在POCD的病理过程中有重要作用.其机制可能与影响突触的塑形,抑制神经细胞的生长和分化的过程有关系.POCD是一种中枢神经的损伤,临床麻醉需要寻找一种既能保护中枢神经,又能抑制炎症反应的药物.右美托咪定就是近期这方面研究众多的一种麻醉辅助药物.右美托咪定能高选择性的兴奋突触前膜的a2受体,发挥交感神经的负反馈作用,具有镇静,抑制焦虑,减少麻醉用药等作用.右美托咪定是一种临床上常用的药物,有研究发现,右美托咪定具有很好的降低手术后炎性介质的作用,同时对急性颅脑损伤开颅手术有脑保护作用,因此推测对因为炎症反应引起的POCD有一定的预防治疗作用.2研究目的:2.1评估右美托咪啶对术后认知功能的影响.2.2观察右美托咪定对手术后炎性介质的影响.2.3分析术后认知功能障碍与炎性介质的相关性.3.研究方法:在本次临床研究中,告知所有病人所用右美托咪定的安全性,并告知对照组其为麻醉辅助药物,不用不会影响麻醉质量,取得所有病人同意,通过医院伦理委员会同意.选择了在临沂市人民医院2012.01.2013.06间148名行择期手术的老年病人,ASA分级Ⅰ-Ⅲ.其中,75例骨折病人,36例前列腺摘除病人,31例胆囊手术病人,6例直肠癌根治病人.将这些病人随机分为两组:右美托咪定组和生理盐水对照组.右美托咪定组包含87例病人,56例男性,31例女性.年龄61-89岁(平均70.6±4.2).体重45-95Kg(平均65.8±5.8).教育水平包括,文盲1 1人,小学21人,中学35人,中学以上20人.ASAⅠ31例,ASAⅡ47例,ASAⅢ9例.对照组61人,38例男性,23例女性.年龄61-92岁(平均71..4±4.9).体重47-94Kg(平均66.2±5.5).教育水平包括,文盲8人,小学16人,中学23人,中学以上14人.ASA Ⅰ22例,ASAⅡ32例,ASAⅢ7例.神经心理学测试用简易智力量表,数字广度实验,数字符号实验,寻机连线实验,词汇流畅实验等综合评分.为了消除患者在短期内重复测试产生的学习效应,选取了10例正常对照组.采用Z计分法.每例患者术前得分减去术后得分,再减去学习效应得分,其差值除以正常人群术前成绩标准差,就得到了Z计分,在以上测试项目中,两个项目以上的Z计分超过1.96,就诊断为该患者出现了术后认知功能障碍手术前一天及手术后一天,在神经心理测试前,肘静脉抽取血液3m1,静置于密闭干试管内1h,等血液凝固后,离心机转速2000r/min,15分钟后停止,取血清1.5m1,置于EP管中,-70℃保存待测.测量血浆中的IL-6,TNF-a浓度,根据厂家ELLSA试剂指导进行.4.结果:实验组POCD发生率为9.20%,对照组为21.31%.两组间有显著统计学意义(P=0.038).两组中IL-6及TNF-a比手术前显著升高(P0.05).与对照组比较,右美托咪定组升高程度被显著抑制,(P0.05).四分位法分组,不同水平的炎症介质POCD发生几率有统计学意义(P0.05).用Pearson法计算两种炎性介质同POCD的关系,IL-6与POCD的相关系数R=0.689,P=0.043;TNF-α为R=0.711,P=0.038.5.结论:5.1右美托咪定能减少老年病人手术后POCD的发生.5.2右美托咪定能显著抑制手术后IL-6和TNF-a的升高幅度.5.3手术后IL-6和1:NF-a的升高与POCD的增加有显著相关性.

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