摘要：

小儿非气管内全麻是临床小儿外科手术常用的麻醉方式,尤其是小儿下腹部,上肢,浅表的短小手术中应用广泛.小儿非气管内全麻是一种通常在非气管插管的条件下,使用静脉,吸入全麻药复合少量镇痛药或者神经阻滞以达到满足患儿手术要求的麻醉方法.该麻醉方法既要求保证患儿气道通畅,循环呼吸稳定,又要求有足够的镇静深度和镇痛水平,对麻醉医生要求较高,同时临床中麻醉风险相对较大. 右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,自2009年起在中国上市以来,越来越受到广大临床麻醉医生的关注,但是在小儿临床麻醉方面国内应用报道较少.既往研究表明右美托咪定有一定的呼吸道维持能力,对呼吸循环影响较小,具有良好的剂量相关的镇静,镇痛作用的特性,非常适合用于小儿非气管内全麻的镇静.本研究拟用静脉泵注右美托咪定复合间断静推氯胺酮用于小儿烧伤换药术的镇静,以及拟用静脉泵注右美托咪定复合神经阻用于小儿上肢及下腹部手术中的镇静,观察右美托咪定对呼吸,循环,患儿苏醒时间,术后苏醒质量等指标的影响,并对右美托咪定用于小儿非气内全麻的安全性和有效性作初步的评价. 第一部分右美托咪定复合氯胺酮与单纯氯胺酮在小儿烧伤换药镇静中的比较 目的观察右美托咪定复合氯胺酮用于小儿烧伤换药的临床镇静效果及安全性.方法分别对20例烧伤住院小儿患者的两次换药采用不同镇静方式.A镇静方式采用右美托咪定6μg/kgh静泵10min后静注氯胺酮1mg/kg,随后右美托咪定0.6μg/kgh维持,根据换药中的体动情况按0.5mg/kg追加氯胺酮.B镇静方式用等容量生理盐水代替右美托咪定,其余的方法与A相同.实验采用两阶段交叉设计,过程采用双盲法.监测静脉泵注前(T1),静脉泵注10min后(T2),换药开始1min(T3),5min(T4),10min(T5),换药结束时(T6)患儿的MAP,HR,RR,ETCO2,SpO2等指标,并对小儿作Ramsay镇静评分,记录换药完成时间,氯胺酮的使用量,苏醒期睁眼或体动时间,观察小儿苏醒期躁动及恶心呕吐情况,记录小儿父母及换药医师满意度评分.结果T2～T6时A方式镇静的MAP明显低于B方式,HR明显慢于B方式(P0.05);T1～T6时两镇静方式的RR,ETCO2,SPO2差异无统计学意义.T2时Ramsay镇静评分A方式显著低于B方式(P0.05),其它各时点差异明显统计学意义.两种镇静方式,氯胺酮的使用量差异无统计学意义,A方式苏醒时间长于B方式,但苏醒期躁动评分,恶心呕吐评分及父母满意度明显高于B方式(p0.05).结论右美托咪定复合氯胺酮应用于小儿烧伤换药的镇静,患儿血流动力学指标较为平稳,且对呼吸无明显影响.本研究中,虽然右美托咪定不能减少氯胺酮的使用量,且可能延长患儿苏醒时间,但可以提高患儿苏醒质量,可以安全用于小儿烧伤换药的镇静. 第二部分右美托咪定和七氟醚用于小儿全麻复合神经阻滞中镇静效果的比较 目的比较右美托咪定和七氟醚用于小儿全麻复合神经阻滞中镇静效果.方法选择上肢或下腹部以下手术患儿60例,年龄2~7岁,随机分为2组(n=30),右美托咪定组(D组)和七氟醚组(S组),2组匀在入室前肌注氯胺酮4mg/kg,入室后根据手术部位选择臂丛神经阻滞或者骶管阻滞.D组:神经阻滞后按起始10min泵注1.0μg/kg,随后按1.0μg/kg·h的速度泵注右美托咪定镇静;S组:神经阻滞后半开放吸入七氟醚(呼末浓度控制在1.3%-1.5%)镇静,两组匀在神经阻滞后15min开始手术.比较两组呼吸,循环,镇静效果,苏醒质量等指标.结果D组镇静后各时段平均动脉压高于S组,各时段心率低于S组,D组苏醒时间较S组长,但D组苏醒躁动评分低于S组.结论右美托咪定和七氟醚都可安全有效地用于小儿小儿全麻复合神经阻滞的镇静,但右美托咪定对平均动脉压影响较小,同时可以安全有效地降患儿心率;右美托咪定可能延长患儿的苏醒时间,但是患儿的苏醒质量较高,较少出现苏醒期躁动,谵妄.

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